その他の肺疾患

転移性肺腫瘍

転移性肺腫瘍とは

他の臓器のがんが肺に転移したもので、いわゆる原発性肺がんとは別の病態です。どの臓器からの転移かによって治療方針は異なってきますが、元の臓器のがんが切除されていること、他の臓器に転移がないこと、肺の一部を切除しても生活機能上支障がないことなどの条件がそろえば、切除を行うことがあります。肺に転移するがんとしては、大腸がん、乳がん、腎がん、子宮がん、骨軟部悪性腫瘍、胃がんなど、実に様々です。
代表的なものについて説明いたします。

大腸がん

転移性肺腫瘍の中で、最も切除を施行されているのが大腸がんの肺転移です。原発巣がコントロールされている、肺転移のほかに明らかな遠隔転移はない、切除した後の呼吸機能が十分維持できる、といった条件がそろえば、可能であれば肺転移巣の切除が推奨されています。肺転移の完全切除ができた場合の５年生存率は50%前後と報告されています。また、化学療法も近年進歩しており、手術と化学療法を組み合わせた治療が行われています。予後因子としては、肺転移の病変の数（明確な基準はありませんが、おおむね３個以上）、術前のCEA値（腫瘍マーカー）、原発巣切除から再発までの期間、肺門・縦隔へのリンパ節転移の有無、が挙げられています。

腎がん

腎がんは肺に転移しやすいと言われています。有効な化学療法が少なく、また、肺転移の完全切除は重要な予後因子であることがわかっており、積極的に肺転移の切除が行われます。また、肺門・縦隔のリンパ節への転移も多いことがわかっており、肺転移巣とともにリンパ節の郭清の重要性についても近年議論されています。

乳がん

乳がんの肺転移切除後の５年生存率は45%という報告があります。しかしながら、乳がんの再発は全身病と考えられ、肺転移を完全に切除しても予後が変わらなかったという報告もあります。したがって、乳がんの肺転移の手術適応は、切除することで厳密に予後が改善できる見込みがある場合、もしくは原発性肺がんとの鑑別が難しい場合、となります。

骨軟部悪性腫瘍

骨軟部悪性腫瘍（骨肉腫、軟骨肉腫、滑膜肉腫など）は血行性に転移することが多く、肺に転移しやすいと言われています。抗がん剤による治療後に施行されるサルベージ手術や、肺転移切除後に再発した場合はさらに複数回肺の切除を行うこともあります。どのタイミングで手術を行うのかは、整形外科などの専門領域の科と十分な検討を行ったうえで考慮します。

胸腺上皮性腫瘍（胸腺腫、胸腺がん）

胸腺腫の肺転移は、切除により生存の延長が見込まれますので、切除可能であれば積極的に切除を考慮します。胸腺がんの肺転移も、予後の改善が見込まれる場合は切除も考慮されます。

その他

胃がん、子宮がん、悪性黒色腫（メラノーマ）、頭頚部がんなどのそのほかの悪性腫瘍の肺転移も、肺以外の臓器に転移がなく、切除することで予後の改善が認められると総合的に判断した場合は切除を行うこともあります。

診断方法と病気の進み具合

一般的には、原発巣（大腸がんや腎がんなど）の診断時あるいは、手術後の経過観察中のCT検査で発見されることがほとんどです。CTでは、原発性肺がんとの鑑別が困難なこともあります。また、病気の進み具合を確認するため、PET-CTを撮影することがあります。病変が大きい場合は気管支鏡検査を行い診断をつけることもできますが、術前に確定診断にいたらないことも多々あります。

治療方法

外科的切除は、一般的には、原発巣がコントロールされている、肺のほかに明らかな遠隔転移がないこと、手術に耐えられる全身状態であること、などが条件です。しかしながら、原発巣によって手術適応となる条件は様々です。近年の化学療法の進歩によって、まずは化学療法をおこない、腫瘍が縮小したのちに外科的切除を行う症例も増加してきています。また、がん種によっては、肺転移切除後の再発に対しても、複数回の手術を行うこともあります。

手術の方法

肺転移の手術方法は以下の通りです。当院では、通常は胸腔鏡を用いた小さな傷で行っています（胸腔鏡下手術）。

悪性胸膜中皮腫

悪性胸膜中皮腫とは

悪性胸膜中皮腫とは、胸膜という肺を包んでいる膜から発生する、比較的稀な難治性の悪性腫瘍です（図A）。その発症にはアスベスト（石綿）が強く関連していることがわかっています。アスベストの吸入から30-40年たってから発症することが多いため、60代前後での発症が多いのが特徴です。上皮型、肉腫型、混合型に分類されますが、上皮型が他の２型よりも予後不良とされています。

診断方法と病気の進み具合

CT検査などで、胸膜の肥厚や多数のしこりとして発見されることが多いですが、早期発見が難しく、進行してくると、胸水というお水が胸の中に貯まってきて、胸痛や呼吸苦、咳などの症状がでてきます。確定診断をつけるために、胸に針を刺してこの胸水を抜いて詳しく調べたり、局所麻酔あるいは全身麻酔下に胸膜を生検（採取）して詳しく調べる必要があります。また、PET-CT検査を行い、遠隔転移がないかも調べます。悪性胸膜中皮腫の予後は一般的に不良です。発症から無治療の場合の生存期間は６～９か月とされています。

治療方法

外科的治療（胸膜肺全摘術、胸膜切除/肺剥皮術）、抗がん剤の治療、放射線療法があります。外科的治療は非常に体に負担のかかる侵襲性の高い手術です。病変が限局していて、リンパ節や他の臓器への転移がないことが大前提ですが、年齢や体力なども十分考慮したうえで行われます。仮に手術が行えたとしても、手術単独での根治は難しいことが多く、抗がん剤や放射線の治療を組み合わせた治療が行われることもあります。悪性胸膜中皮腫は予後が悪い疾患ですが、手術治療が受けられる状態の方は、手術治療を受けない・受けられない方と比較して予後が良いとされています。-CT検査を行い、遠隔転移がないかも調べます。悪性胸膜中皮腫の予後は一般的に不良です。発症から無治療の場合の生存期間は６～９か月とされています。

手術の方法

胸膜肺全摘術

傷は病側の側胸部の肋骨に沿って大開胸で行います。病側の肺すべてと、腫瘍を含めた壁側胸膜、心膜、横隔膜を一括して切除してくる術式です。切除した心膜と横隔膜は、人工膜を使って再建してきます。長時間を要するとともに、大量の出血も予想される難易度の高い手術です。術後は片肺となるため、心臓や肺の機能に与える影響も大きく、慎重に適応を選ぶことが必要です。

胸膜切除/肺剥皮術

「壁側胸膜」と「臓側胸膜」を取り除いてくる手術です。胸膜肺全摘術と異なり、肺そのものは温存してくるため、心臓や呼吸機能に与えるダメージは胸膜肺全摘術に比べて少なめです。また胸膜肺摘術よりも周術期死亡率は低いとされています。

手術同意書

肺原発リンパ増殖性腫瘍

肺原発リンパ増殖性腫瘍とは

肺内のリンパ球もしくは樹状細胞から発生した腫瘍性疾患です。MALTリンパ腫、びまん性大細胞型B細胞リンパ腫、リンパ腫様肉芽腫症、肺ランゲルハンス細胞組織球症などがありますが、ここでは肺原発リンパ増殖性腫瘍の中で最も多いMALTリンパ腫について説明いたします。

MALTリンパ腫

MALTリンパ腫は、低悪性度のB細胞性リンパ腫の一つです。肺に発生するリンパ増殖性腫瘍のほとんどをしめています（70～90％）。60歳以上の高齢者に多く、若年発症は稀です。炎症や自己免疫反応が原因で二次的に発症するといわれていますが、はっきりとした原因は不明です。５年生存率は84～94％と比較的予後は良好な疾患です。

診断方法と病気の進み具合

特徴的な症状はありませんが、進行すると咳嗽や呼吸苦などが出現することがあります。胸部レントゲン写真や胸部CTでは、多発するスリガラス陰影や結節影など多彩な像を呈します。気管支鏡検査を行い診断をつけますが、確定診断にいたらないことも多く、診断と治療を兼ねた手術を行うこともあります。

治療方法

片側のみの病変で切除可能であれば手術を行うことがあります。両側発生や完全切除が難しい場合は、悪性リンパ腫に準じた治療が行われることがありますが、治療を行わずに経過観察のみ行うこともあります。

手術の方法

病変の存在部位によって異なりますが、部分切除術もしくは区域切除術、葉切除術が行われます。

気管腫瘍

気管腫瘍とは

気管に発生する腫瘍で、良性腫瘍と悪性腫瘍があります。咳嗽や喘鳴、血痰といった症状が出ることがあります。気管内腔の70%を超える狭窄が認められるようになってくると、強い呼吸苦がでてきます。

気管良性腫瘍

乳頭腫、平滑筋腫、軟骨腫、脂肪腫、多型腺腫、顆粒細胞腫などがあります。気管支鏡治療（スネア切除、レーザー焼灼術、ステント留置術など）もしくは、外科的切除（気管切除）が行われます。

気管悪性腫瘍

乳頭腫、平滑筋腫、軟骨腫、脂肪腫、多型腺腫、顆粒細胞腫などがあります。気管支鏡治療（スネア切除、レーザー焼灼術、ステント留置術など）もしくは、外科的切除（気管切除）が行われます。

診断方法と病気の進み具合

咳や呼吸苦などを訴えて受診され、画像検査（胸部レントゲン、CT検査など）で発見されたり、検診レントゲンや検診CT検査で偶然発見されることもあります。気管支鏡検査を施行し、病変の位置、大きさ、形状などを確認するとともに、組織を一部もしくはすべて切除し、病理検査をおこない確定診断をつけます。また、PET-CTを行って、病変の広がりや転移の有無の確認も行います。

治療方法

発生部位や大きさ、組織によっては、気管支鏡下に切除したりステントを挿入したりすることもありますが、外科的に切除することもあります。また、気管支鏡で腫瘍を切除したのち、改めて後日に外科的な切除を行うこともあります。術後に放射線治療を行うこともあります。

手術の方法

気管切除術が行われます。病変の部位によって傷の位置は異なってきますが、首の襟状切開+胸骨縦切開、もしくは側方開胸術で行います（図B）。

過誤腫

過誤腫とは

肺の良性腫瘍で最も多いのが過誤腫です。基本的には無症状ですが、大きくなってくると、まれに咳や胸痛などの症状が出ることがあります。肺がんとの鑑別が難しいことがあるため、切除を行うことがありますが、良性腫瘍であるため基本的には再発や遠隔転移をおこすことはなく、予後良好な疾患です。

診断方法と病気の進み具合

ほとんどの場合が胸部レントゲンや胸部CTで偶発的に発見されます。気管支鏡検査では正確に診断をつけるのは困難です。胸部CTでは典型的な画像所見（ポップコーン様、石灰化など）を認めることが多いですが、経過でゆっくりと増大することもあります。

治療方法

一般的には良性腫瘍なので無治療で経過観察を行います。しかしながら、腫瘍が増大してきて咳嗽などの症状が出現するような場合や、肺がんや転移性肺腫瘍との鑑別が困難な場合には手術を考慮します。予後は良好な疾患です。

手術の方法

胸腔鏡下に手術を行うことがほとんどです。
病変が肺の表面に近い場合は部分切除を行います。また区域切除を行うこともあります。

孤立性線維性腫瘍

孤立性線維性腫瘍とは

胸膜の中皮下の間葉組織由来の腫瘍です。2/3が臓側胸膜発生で、残りが壁側胸膜の発生です。悪性胸膜中皮腫と異なり、アスベストとの関連は明らかではありません。無症状で発見されることが多いですが、まれに咳や胸痛などを訴えることもあります。

診断方法と病気の進み具合

大きな腫瘍になると胸部単純レントゲンでも確認できますが、胸部CTで偶然発見されることも少なくありません。
腫瘍が大きい場合は経皮的針生検（CTで腫瘍の位置を確認しながら、皮膚の上から針を刺して組織を採取する方法）を行い診断にいたることもありますが、基本的には術前に確定診断をつけるのは困難です。腫瘍が増大してくると、咳や胸痛、呼吸困難などが出現してくることがあります。

治療方法

腫瘍の完全切除が標準的な治療方法です。孤立性線維性腫瘍を疑った場合は、診断と治療を兼ねた手術をおすすめします。完全切除ができれば予後は一般的には良好ですが、まれに局所再発を繰り返したり、遠隔転移をすることがあります。

手術の方法

通常は胸腔鏡手術で行いますが、腫瘍が大きい場合は大きく開胸をして手術を行う場合もあります。一般的に、有茎性といって、腫瘍と胸膜の間に茎が介在していることが多いです。したがって、臓側胸膜から発生していた場合は、茎の付着部の肺を一部含めて部分切除をしてきます。また壁側胸膜から発生していた場合は茎の付着部の胸壁（胸膜や肋間筋）を一部合併切除してきます。（図C）