移植医療

肝移植

はじめに

『肝臓』は右上腹部、横隔膜の下にある人体で最大の臓器です。肝臓にはタンパク質などの合成や貯蔵、アンモニアやアルコールなどの有害物質の解毒や分解、消化に必要な胆汁の産生という3つの主な機能を持っています。その複雑な機能のため、肝臓には腎不全時に行う血液透析のような代替手段がなく、肝臓がなんらかの理由で機能不全に陥った場合には、患者さんの肝臓を健康な肝臓と取り替える『肝移植』が唯一の救命手段です。

『臓器移植』とは、臓器の機能が低下して苦しんでいる患者さんに健康な臓器を移植し、臓器の働きを回復させる治療方法です。移植を受ける人を『レシピエント』といい、臓器の提供者を『ドナー』、移植される臓器を『グラフト』と呼びます。
『肝移植』では、レシピエントの肝臓は通常すべて摘出し、ドナーから提供されたグラフトを元々肝臓があった場所に移植します。新しい肝臓は順調であれば30年以上機能することが知られています。

私たちの体は自分以外のものを排除する『免疫』というシステムを持っています（風邪をひいても自然に治るのはこの免疫のおかげです）。そのため、移植された新しい肝臓は何もしなければ自分の免疫に攻撃され、たちまち機能を失ってしまいます。この反応を『拒絶反応』と呼びます。拒絶反応は『免疫抑制剤』を投与することにより抑えることができますが、生涯に渡りこの免疫抑制剤を飲み続けなければいけません。また、免疫抑制剤は免疫の本来の役割である細菌やウイルスなどに対する抵抗力も弱めてしまうため、移植術後は感染症などに十分に注意する必要があります。

さらに詳しい内容や最新情報については下記のリンクをご覧ください。

診断・治療の流れ

初診外来

診察所見や血液検査データなどから、肝移植が早急に必要な状況かまず確認させていただきます。
患者さんの状態に合わせてその後の診療プランを作成します。
緊急性が高い場合には、こちらから往診に伺うこともできます。

肝移植のご説明

私たちは馴染みのない肝移植でもご理解いただけるよう、わかりやすく丁寧な説明を心がけ、患者さんやご家族に十分にご納得いただいた上で診療にあたっています。肝移植の手術を乗り切るには周りのサポートも大切です。説明はぜひご家族でお聞きください。
説明の前後を問わずご質問は随時受け付けています。ご不明な点がございましたら遠慮なく移植医療センターへお電話かメールでお問い合わせください。

術前検査

近いうちに肝移植が必要であると判断された場合、検査入院または外来で全身を入念にチェックします。
血液検査や、尿検査、CT、MRI、US（超音波検査）といった一般的な検査から、上部下部内視鏡（胃カメラ、大腸カメラ）、心エコーや心臓カテーテル検査、呼吸機能検査、歯科受診、精神科受診など少し踏み込んだ内容の検査まで行います。肝障害を引き起こしている原因（原疾患）がわかっていない場合には、さらに詳しい検査を行うこともあります。
当院でこれらすべての検査を行う必要はありません。遠方の患者さんや体調が優れない方など、当院への通院が難しい患者さんは、かかりつけの医療機関でこれらの検査を（一部の検査を除き）受けることができます。
生体肝移植の場合には、生体ドナー候補の方の検査も行い、肝臓の状態と安全に手術ができるかを確認します。
（生体肝移植：健常者（生体ドナー）から肝臓の一部を切り出し移植する方法）

適応委員会での審議

詳細な検査を元に適応や手術方法などが検討され、肝移植適応委員会で審議されます。
適応委員会は移植外科以外の医師で構成される院内委員会で、診断は間違っていないか、肝移植という治療法は適正か、レシピエントもドナーも自分の意思で肝移植を望んでいるか、手術に耐えられるかなどを審議します。

日本臓器移植ネットワーク（JOT）への登録（脳死肝移植の場合のみ）

肝移植適応委員会の承認が得られたら、JOTの待機リストに登録され、脳死ドナーが現れるのを待ちます。優先順位は主にMELDスコアに基づいて決定されますが、原疾患や合併症などの有無により多少異なる部分があるため、脳死肝移植をご希望される場合には個別でご説明させていただきます。
（脳死肝移植：脳死者（脳死ドナー）から提供された肝臓を移植する方法）

肝移植術

最終的な意思確認の後、肝移植術が行われます。

肝移植の方法

肝移植には大きく分けて2つの方法があります。

生体（部分）肝移植

健常者（生体ドナー）から肝臓の一部を切り出し移植する方法。

生体ドナーについて

脳死肝移植

脳死者（脳死ドナー）から提供された肝臓を移植する方法。

その他、特殊な方法として、自己肝温存移植（限られた病気において、自分の肝臓を一部残して移植する方法）やドミノ移植（家族性アミロイドポリニューロパシー（FAP）などの患者さん（第1レシピエント）が肝移植を受けた際に、第1レシピエントから摘出した肝臓を、別の患者さん（第2レシピエント）に移植する方法）などがあります。

生体肝移植と脳死肝移植にはそれぞれメリットとデメリットがあります。

生体肝移植は健康な生体ドナーを傷つけるという問題がありますが、脳死肝移植は脳死になった方からの命のプレゼントであり、健康な人を傷つけるということがありません。

生体肝移植は適切な生体ドナーがいないと行えませんが、脳死肝移植は肝移植の適応があれば誰でもチャンスがあります。

生体肝移植では一つの肝臓で、生体ドナーもレシピエントも生きるようにしなければならず、レシピエントがもらえる肝臓（グラフト）の大きさは脳死肝移植より生体肝移植では通常小さくなります。

生体肝移植は患者さんのコンディションを考えて計画的に良い時期に移植が行えますが、脳死肝移植はいつ脳死ドナーが出現するかわからず、手術の予定をあらかじめ組むことはできません。そのため、患者さんの全身状態や社会的事情が万全でない時に、手術になることもあります。また、脳死ドナーが非常に少ない日本の現状では、肝移植を受けるまでの待機期間が非常に長期となり、待機中に命を落とす可能性もあります。

脳死肝移植の場合、脳死ドナーに十分な検査が行えず、また、脳死に至る経過の中で肝臓がダメージを受けている可能性があります。臓器摘出後搬送にかかる時間も生体肝移植に比べ時間を要し、このことも肝臓がダメージを受ける原因となります。そのため生体肝移植の方がグラフトの質は良い可能性があります。

このような違いを踏まえた上で、患者さんの状況に合わせた方法をご提案させていただきます。

生体肝移植 脳死肝移植
ドナーの後遺症 健康なヒトに傷跡を含め何らかの障害が残る ドナーの後遺症を考慮する必要は無い
移植施行の可能性 適切なドナー候補がいれば高い
いなければ不可能		 臓器移植ネットワーク
登録者の約12%
移植までの待機期間 短い 数日〜数年
移植手術の緊急性 通常待機手術 緊急手術
移植手術の難易度 再建する脈管が細く短く脳死肝移植より難 再建する脈管は太く長い
グラフトの大きさ 小さい〜やや小さい やや小さい〜やや大きい
グラフトの質 術前に改善可 ケースバイケース
保存時間 短い 長い
肝がん
ミラノ基準逸脱例
5-5-500基準
逸脱例		 健康保険適用外だが、
施設の基準により施行可能		 登録、施行不可能
  • ミラノ基準：
    肝がんが単発であれば最大径が5cm以下、複数ある場合は個数が3個以下で最大経が3cm以下
  • 5-5-500基準：
    肝がんが最大径5cm以下5個以内かつαーフェトプロテイン（AFP）が500ng/mL以下

退院後の注意点

体力低下に気をつけましょう

すぐに元の健康な状態に戻るわけではありません。特に退院直後は何かと疲れやすく、体調を崩しやすいので注意が必要です。焦らずゆっくりと体を慣らしていきましょう。

免疫抑制剤を毎日欠かさず飲みましょう

免疫抑制剤は決められた時間に決められた量を毎日欠かさず飲む必要があります。これは移植された新しい肝臓を自分の免疫から守るためであり、免疫抑制剤は一生涯飲み続ける必要があります。

感染症に気をつけましょう

免疫抑制剤により、体の免疫力が落ち、感染症にかかりやすい状態になっています。極力人混みを避け、マスクを着用し、手洗いうがいを行うなど日頃から感染予防を心がけましょう。

薬の飲み合わせに注意が必要です

市販薬（サプリメント含む）の中には肝臓に悪影響を与えるのもがあります。他の病院で出された薬や予防接種にも注意が必要な時があり、服用前に主治医にご相談ください。

妊娠や出産

肝機能が落ち着いていれば妊娠出産は可能です。免疫抑制剤の中には胎児に悪影響を及ぼすものもあるため、妊娠のご希望がある場合にはあらかじめ主治医にご相談ください。

肝移植の成績

術後管理や免疫抑制剤の進歩により肝移植の成績は年々向上し安定してきています。当科の肝移植を受けた後の累積生存率は全国平均と比較しても良好な成績を収めています。

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倫理的配慮について

本治療を施行するにあたっては、以下に記す法律や関連する指針（ガイドライン）、関連学会等から出されている指針（ガイドライン）を遵守します。

  • 「臓器の移植に関する法律」（1997年、2009年改正）
  • 「臓器の移植に関する法律」の運用に関する指針（ガイドライン）（1997 年、2010 年改定）
  • WHO 指導指針（1991年、2010年改定）
  • 国際移植学会倫理指針（1994年）
  • イスタンブール宣言（2008年）
  • 生体肝移植ガイドライン（平成20年5月18日、日本移植学会）
  • 生体肝提供（ドナー）手術に関する指針（2003年4月、日本肝移植研究会）
  • 日本移植学会倫理指針

関連リンク

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