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ご本人様情報

患者さんとの間柄	本人　家族　その他
お名前	姓　名
お名前フリガナ	セイ　メイ
メールアドレス	（半角英数字）
電話番号	（例）0263-35-4600
郵便番号	〒 - ※郵便番号を入力すると、町名までの住所が自動出力されます
住所（都道府県・市区郡）	（例）長野県松本市
住所（町名・番地）	（例）旭3-1-1
住所（ビル・建物名）	（例）○○ビル000号室

患者さん情報

【患者様】お名前	姓　名
【患者様】お名前フリガナ	セイ　メイ
【患者様】電話番号	（例）0263-35-4600
【患者様】郵便番号	〒 - ※郵便番号を入力すると、町名までの住所が自動出力されます
【患者様】住所（都道府県・市区郡）	（例）長野県松本市
【患者様】住所（町名・番地）	（例）旭3-1-1
【患者様】住所（ビル・建物名）	（例）○○ビル000号室

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